Formulaire inscription Dossier groupes « [Requis] » indique les champs nécessaires Données personnelles[Requis] Prénom Nom N°NISS (registre national)[Requis]Le numéro NISS correspond au numéro d'identification du Registre national. Vous trouverez votre numéro de registre national au dos de votre carte d'identité belge, c'est un numéro composé de 11 chiffres. Merci de l'introduire sans espace et sans ponctuation. Votre adresse[Requis] Adresse postale Ville ZIP / Code postal E-mail[Requis] Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone / Gsm[Requis]Nom de votre mutuelle[Requis]PartenaMutualité chrétienneMutualité neutreMutualité socialisteMutualité libéraleMutualité libreAutrePrécisez[Requis] Code de votre mutuelle[Requis]Code à trois chiffres se trouvant sur les vignettes de votre mutuelle Exemple : 509RemarquesInformations concernant le secret professionnel partagé[Requis] J'ai pris connaissance des règles concernant le secret professionnel partagé.Protections des données (GDPR)[Requis] J'ai pris connaissance des règles concernant la protection de mes données.HiddenDate de la premiere consultationMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920HiddenDate de la deuxième consultationMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920HiddenDate de la troisième consultationMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920HiddenCommentaires
